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初めて診察を希望される方　お名前　年齢　住所　電話番号・携帯電話番号　今までの大きな病気・けがなどで入院の状況　他の医療機関で受診されている方の病歴　嗜好品（タバコ・お酒）の有無　薬物アレルギーの有無　その他　気になることがあれば紙に書いてご準備下さい。

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